Yaşanan kazalardaki örgütsel etkileri araştırabilmek adına en büyük adımlardan biri James Reason’un İsviçre Peyniri Modeli olmuştur. Peki, bu model ne anlama gelmektedir?
İsviçre Peyniri Modeli
Kaza nedenselliği, havacılık, mühendislik, acil servis organizasyonları ve sağlık gibi alanlar dâhilinde risk yönetimi ve risk analizinde, ayrıca bilgisayar güvenliği ve savunmasında kullanılan ve katmanlı güvenliğin arkasındaki ilke olarak kullanılmaktadır. Birçok şirket ve ICAO (International Civil Aviation Organisation) gibi uluslararası havacılık otoriteleri tarafından kabul görmüş bir modeldir. Bu modelde çeşitli katmanlar ve katmanlar üzerinde patojenler tanımlanmıştır. Bu patojenler ise hataları, çalışmayan unsurlar ve eksiklikleri temsil etmektedir. Görünen sebepler, meydana gelen kazalardaki görünen sebepleri, Örtük sebepler de kazaların görünen sebeplerinin arkasındaki görünmeyen sebepleri ifade etmektedir. Patojenlerin üst üste gelmesi, kazaların oluşumuna sebep olmaktadır. Oluşan kazaların büyük çoğunluğunda katmanlar meydana gelebilecek bir kazayı önleyebilmektedir. Patojenler, görülebilmekte kaybolabilmekte ya da büyüklüğünde değişimler meydana gelebilecek özelliktelerdir. Meydana gelen değişiklikler sistemin ya da örgütün fiziksel ve zihinsel yapısına bağlanmaktadır. Genellikle kazaların görünen sebeplerden meydana geldiği düşünülmektedir. Fakat kazaların arkasında görünmeyen örgütsel etkilere kadar uzanabilen hatalar da olabilmektedir. James Reason’a göre ise, kazaların bütününde görülmekte olan hatalar olmasına rağmen, çoğunlukla tespit edilememekte veya göz ardı edilmektedir. Bu durumda kazadan önce analiz yapılabilecek bir model olmaktan çıkarak, kazadan sonra yapılabilecek bir model haline gelmiştir.
İsviçre Peynir Modeli Örneği
Kaza: Birgen Air
Yaşanan Yıl: 1996
Kazanın Görünen Sebebi: Uçağın stall’a girmesi ve ilgili mürettebatın bu duruma gerekli yanıtı vermemesi.
Kazanın Örtük Sebepleri: Eğitim ve Hiyerarşi Eksikliği
İnsan Faktörleri ile ilgili farkındalık ve eğitim planlamasının yetersiz olması.
Şirkette Eğitim Departmanı eksikliği ve hiyerarşinin kabul görülmesi.
Kazalarda, hataların oluşumu buz dağına benzetilmektedir. Görülen hatalar üst kısımdayken, felaketlere yol açabilecek hatalar ise görünmeyen kısımda, yani suyun altında bulunmaktadır. Bu sebeple kazalar dikkatli bir şekilde incelenmeli ve örtük sebepler göz ardı edilmemelidir.
